「地域医療こそ最前線！」

「指導医養成講習会」

　９月6、7日、第10回北海道プライマリ・ケアネットワーク　臨床研修指導医養成講習会を企画し、チーフタスクフォースとして参加した。当日、ＡＣＵ会場で7：15から打ち合わせ。受講者は22名。

まず山本和利の挨拶、タスクフォース紹介後、山本和利のリードで「アイスブレイキング」。偏愛マップを使って、雰囲気を和らげた。

　続いて勤医協札幌病院の尾形和康氏の主導で「カリキュラム・プランニング」を120分。従来型カリキュラムのミニレクチャー。学習プロセスの解説。教育目標の分類（知識、態度、技能

）とそのレベルの説明（知識：想起→解釈→問題解決、態度：受け入れ→反応→内面化、技能：模倣→コントロール→自動化）。一般目標（ＧＩＯ）と個別目標（ＳＢＯｓ）の関係を説明。SBOsをすべて達成すればGIOを達成することができる。ＣＶカテーテルの挿入」等の課題を各グループで演習。教育目標はただ作ればよいわけではない（ＲＵＭＢＡ:real, understandable, measurable, behavioral, achievable）。教育目標はスマートに（ＳＭＡＲＴ:specific, ：模倣→コントロール→自動化）。学習方略の解説。学習成果は、人に教えると90%、講義を受けると5%が身につく。学習方略を選択するときの選択の仕方。順序、方法、組み合わせ、場所、道具、時間、経費等を考慮する。評価の解説。「学習者は自分がどのように評価されるかによって学習態度を変える」すなわち、評価は人をつくる。研修分野別マトリックス表を使ってグループ作業。普段指導している科に研修医が回ってきたという設定で、指導医、研修医役に分かれて、ロールプレイ。指導医が背景、研修できる内容を説明する。その後、研修医は過剰な希望を述べる。指導医はRUMBA,SMARTを意識して、研修医の希望をお互いが納得できる最終的な研修目標に修正する。

　江別市立病院の日下勝博氏の主導で「上手なフィードバックをしよう」のセッション。指導医としてフィードバックにおいて悩ましいと感じかことをグループ討議。自己分析能力の高い研修医、生真面目だが気づきの少ない研修医、能力以上に自己評価が高い研修医という3シナリオを用いたロールプレイを行った。３人一組でのロールプレイは研修医役、指導医役、評価者役をそれぞれ１回ずつ（緊張しやすく技術が未熟な研修医、当直明けで眠気を堪えて外来研修を受ける研修医、問題をあちこちで起こすのに自信満々の研修医の３シナリオ）。ここでは指導医としての質を上げることが目的なので、指導医役には、シナリオに沿った役つくりよりも、研修医への最良のフィードバックを実践するという前提で指導を行った。

第一日の午前の日程を終了したところで、写真撮影となった。

　昼食後、余市協会病院の森博威氏の主導で「ヒアリハット・カンファランス」セッションを行った。はじめに成人教育理論についてのミニ講義。人は何から学ぶか？先輩の背中、プロジェクトに参加して、挫折から、という意見がある。チーム医療の強化、医療安全。人間の信頼性は、思ったよりずっと低い。個人へのエラー防止効果は低い。組織的に対応しなければならないが、診断プロセスは医師が責任をもってやらなければいけない。思考だけでなく感情のプロセスも重要となる。省察的実践家である必要がある。Significant event analysisを用いる方法を紹介。よくある病気を選ぶことが大切。鑑別診断に入っていなかった事例。診断がつきにくかった事例。見逃して悔やまれる事例。当時の記録をそのまま再現する。判明した順番に発表する。自分お気持ちも発表する。クリニカル・パールを必ず入れる。余市協会病院の背景を説明。その後、「呼吸困難、咳で受信した８２歳男性」についてヒアリハット・カンファランス（研修医が振り返りをしながら向上してゆく）を研修医に実演してもらった。研修医はCOPDの急性増悪を考えた。腹部XPにてFree airなし。イレウス像なし。胸部CTにてブラあり。COPDの急性増悪として入院加療。順調であったが、７日目に３８度の発熱。CRP:8.9,WBC;11,600。胸部Xpのfree airを見逃していた。筋性防御あり。腹部CTでS状結腸穿孔と判断され手術となる。クリニカル・パール「ステロイドが消化管穿孔を誘発した」「腸管穿孔では腹部症状にくい」

第２例目。「発熱、食欲不振で入院した脳梗塞後の８５歳男性」。はっきりした所見なし。気管支炎として対応。内臓破裂の手術(脾臓摘出)。CRP;11.7．WBC;8,700. 抗菌薬で加療。培養依頼。腹部XPでガスが多い。麻痺性イレウスか。筋性防御出現。虫垂炎を起点としたイレウスであった。クリニカル・パール。「症状を訴えにくい患者では病歴と身体所見の信頼性が低い。」「麻痺性イレウスでは積極的な検索が重要である」最後に医療安全についての意見交換が行われた。

　続けて、むかわ町穂別診療所の夏目俊彦氏の主導で「5マイクロスキルの実践」セッション。一番の問題は、研修医が考えて答える前に、指導医が答えを言ってしまうことである。今回お勧めのマイクロスキルは５段階を踏む（考えを述べさせる、根拠を述べさせる、一般論のミニ講義、できたことを褒める、間違えを正す）。外来患者シナリオ３つを用いて２人一組になってロールプレイ（シナリオの読み上げ）を行った。最後は、自分たちでシナリオを作成してもらい、いくつか自信作を発表してもらった。

　続いて月寒クリニックの寺田豊氏に主導で「community-oriented Primary Care（COPC）を用いた地域医療の教え方(community-based medical education)」セッション。

まず、参加者がどんな地域研修を受けたが述べていただいた。病院の地域研修プログラムについて各グループで紹介してもらった。

ティーチングー・シナリオを用意する。母子家庭の事例を提示。母子家庭は釧路、旭川に多い。下痢や咽頭痛の患者さん事例から入るワークショップを紹介。

始めに、地域で困っている問題を挙げてもらい、ティーチングー・シナリオを作ってもらった。函館のイカによるアニサキス、釧路の昆布漁の合間の間食で肥満、出稼ぎが多い地区でのHIV感染症、都会での母子健康手帳のない家族、日高の馬外傷、帯広のトキソプラズマ感染症、仙台の胆石症、などがあがった。

地域を自分の目で知ろうという手法として「地域視診」、「フォトボイス（医師が写真を撮る）」「photo elicitation（住民が写真を撮る）」「ライフ・ストーリー」「360度評価（振り返り）」手法を紹介。

１２の秘訣

１．全人的・包括的・継続的な医療を教える

２．地域の医療スタッフがロールモデル

３．カルチャーショックを振り返りにつなげる。

４．カリキュラムを与える。

５．学ぶ時間を確保する。

６．サポート・ガイダンス、カウンセリングをしっかり行う。

７．ポートフォリオを利用した評価を行う。

８．実習教材の工夫をする。

９．体験から学ぶ。

１０．地域医療スタッフから生部。

１１．社会的な役割を学ぶ

１２．地域との関わり合いを強化する。

これらについて具体的な事例をあげながら進められた。

　地域医療の魅力を伝える地域保健・医療研修プログラム（1週間）を作る作業を行った（仙台、函館、新潟、福岡）。このセッションでは新しい用語が一杯でてきたが抵抗なく、活発に話し合いが行われた。

「北海道おける地域医療の現状と道の取り組みについて」と題したセッションで北海道保健福祉部の石井安彦参が講演された。

今回は、北海道の医師不足を強調された。指導医の役割も強調。高齢医師が増えているが、若い医師は減少している。女性医師が増えている。地域偏在の話。札幌圏内に集中。北海道の取り組みを紹介。「地域医療再生計画」を紹介。道内の研修医の実態に加えて、専門医制度についての最近のそのまま夕食を摂り、情報交換会に移行。動向が示された。都市部の定員は減らしている。北海道は空定員が多い。３年間の研修医は56.3%北海道に残っている。研修後、小児科、産婦人科は志望者が研修後低下している。研修医は指導体制を重視して選択している。そのまま夕食を摂り、情報交換会に移行。

　二日目、松前町立松前病院の八木田一雄氏が「地域包括医療case study」セッションを行った。超高齢者社会、高齢者医療、高齢者介護、介護保険制度についてミニ講義（スライド120枚）が行われた。その後、該当患者とその家族の生活全般の解決すべきニーズをあげてもらい、課題を基にケアプランを作成する作業をおこなった。それを発表してもらった。

　勤医協中央病院臺野巧氏主導での「研修医評価」をグループワーク救急の知識・態度を身につける」で、それに対する、個別目標を作成する作業をおこなった。次に、その現実的な評価方を考えてもらった。評価方法として、目標に合わせた評価方法を選択する必要がある。自施設で行っている360度評価を紹介された。自己省察の大切さを強調された。ＳＭＡＲＴを紹介（Specific, Measurable, Achievable, Behavioral, Achievable）。単独で当直ができるかどうか判断するために行っている技能を観察する評価法のMini-CEXを紹介。

目標を研修医と相談して設定することで、研修医の満足度が向上した。

　江別市立病院の阿部昌彦氏の主導で参加者各自が得意ネタで10分間講義を白板で行い、その講義のやり方に対してフィードバックをしてもらった。テーマは、大腿骨頚部骨折。中心性頚髄損傷、ヘリコバクター・ピロリ菌感染、ゴリラの話、高齢入院患者の家族への説明、乳がん、原発性副甲状腺機能亢進症、褥瘡の診方、小児の感染症と抗菌薬、急性大動脈乖離、生活習慣病、喫煙の害、について、マウス敗血症、地域枠卒業生について、麻酔について、前置胎盤、正しい排便の仕方、小児の成長、胃癌、起座呼吸、鼻異物、等であった。和気藹々とした雰囲気で講義は進んだ。最後にRIME modelを紹介した。

総括として、参加者に感想をもらい、受講者代表に終了証を手渡して解散となった。教育に対するモチベーションが上がったという意見が出された。来年度、さらにブラッシュアップして望みたい。

「2月の三水会」

2月19日、札幌医大で、ニポポ研修医の振り返りの会が行われた。後期研修医：1名。他：６名。

ある研修医の外来経験症例。インフルエンザＢが多い印象である。57歳女性。糖尿病にランタス1回ではコントロールが難しい。ＡＣＥＩでの空咳を複数例経験した。62歳女性。悪性リンパ腫の両下肢の浮腫。下大静脈圧迫の疑い。生物製剤治療の予定となった。

往診事例。70歳代女性。家があるため生活保護になれない。糖尿病であるが、自己内服や注射ができていない。74歳女性。慢性頭痛。夫が死亡。トリプタノールを減少し、漢方薬に変更。頭痛のことをあえて訊かず、趣味の話をすることで愁訴が減少した。90歳代女性。血尿がひどかったが、抗菌薬で回復した。80歳代女性。ＤＭのコントロールがメトフォルミン内服で改善した。90歳男性。排便コントロールが難しい。90歳代女性。腎不全、高Ｋ血症あり。発熱後、急死した。80歳代男性。ＰＥＧの管理。90歳代女性。誤嚥性肺炎。

研修医から振り返り1題。

　ある胃瘻造設患者。９0歳代患者の事例。認知症、胃瘻造設。アスベスト肺。

営林署勤務していた。80歳まで自営。87歳時、壊疽性胆嚢炎後、胃瘻造設となった。89歳時に自宅で療養となり訪問診療となった。

　発熱、両下肺の浸潤影で誤嚥性肺炎。貧血が進み、輸血を受けた。誤嚥を防ぐ工夫をした。

　夏に、脱水症が疑われた。体重減少の報告。

　家族カンファを実施。輸血は行わない。血液検査をしない。急変時は入院を希望。その後、嘔　吐、呼吸状態の悪化が起こり、誤嚥性肺炎となり、永眠された。

　今回は、プロフェッショナリスムについて議論が交わされた。

　
　コミュニケーション技法では、家族カンファを開いて、患者の立場にたって診療した。患者・家族の意向を尊重し利他主義を実践した。

　反省点として、チームとして体重減少に執着しすぎて経管栄養剤を増やしたことがよくなかったのではないかと思っている。

　静脈栄養と経腸栄養について調べた。誤嚥性肺炎の発症頻度は経腸栄養と胃瘻とで差はない。上半身挙上が有効である。

　消化管運動賦活剤や半固形状流動食も考えるべきであった。90歳代の患者の体重を測らないという選択肢もあったのではないか。

　今後、実践の場でプロフェッショナリスムを意識してゆくことが重要と思った。

（山本和利）

「12月の三水会」

12月18日、札幌医大で、ニポポ研修医の振り返りの会が行われた。松浦武志助教が司会進行。後期研修医：1名。他：7名。

ある研修医の経験症例。30歳代肥満男性。知的障害。糖尿病。運動療法に目覚めている。通勤バスをやめて駅まで歩くことを勧める。歩くと血糖値が下がることを自覚。50歳女性。糖尿病、病院恐怖症、統合失調症。ペットが死亡しうつが増悪。72歳女性。仮面用顔貌、動作緩慢、筋固縮。パーキンソン病の治療を開始。60歳代高血圧にＡＲＢ，慢性疼痛にトリプタノールを処方。60歳代男性。発熱、下肺野に浸潤影。肺炎、気管支ぜんそく。50歳代女性。溶連菌感染が職場ではやっている。溶連菌感染として対応。20歳代女性。過呼吸。パニック発作として対応。30歳代女性。激しい咳嗽。クラミジア肺炎と診断。20歳代女性。鉄欠乏性貧血。50歳代女性内服を集団後、入浴中に意識消失。てんかん。20歳代女性。関節痛。感染を契機に血小板減少：6.8万。ＩＴＰ．

往診事例。70歳代女性。慢性頭痛。夫が死亡。トリプタノールを減少し、漢方薬に変更。80歳代女性。ＯＰＬＬで寝たきり。ハイ便コントロール。80歳代女性。吐血後肝硬変と診断。90歳代女性。糖尿病、高血圧。排便のコントロールができない。90歳台女性。立てない。座位を保持することを心がける。

研修医から振り返り1題。

　ある貧血のある80歳代患者の事例。高血圧症、認知症がある。長男夫婦と同居。逆流性食道炎があるが、薬は飲んでいない。血尿があった。もともとHb:15.5gmlがHb:6.4g/ml、ハプトグロビン293であった。便潜血陰性。診断をつけないまま、ＰＰＩと鉄剤を処方。慢性炎症による貧血と考えた。

尿路系の悪性腫瘍の除外を試みた。膀胱鏡で異常なし。腎生検は高齢で適応なし。血液検査で血管炎は否定的。腎性貧血も否定的で、血圧コントロールに徹した。綜合内科にコンサルト。ＥＳＲ：７７/ｈ。フェリチン：２０-４５．鉄剤内服とエリスロポエチン製剤の使用を勧められた。

６５歳以上の貧血は３５%が原因不明である。

コメント：慢性炎症が原因ではないのではないか。ピロリ菌感染による鉄欠乏性貧血ではないか。逆流性食道炎は原因にならないか（そこからの出血）？

クリニカル・パール：診療所に通う高齢者の貧血への対応を考えてみた。本院、家族の希望を尊重し、頻度の高い貧血を考えて負担の少ない検査から行う。

Referralに４つの形態がある。紹介。併診。無責任丸投げ。分断されたチーム医療。

家庭医が責任を持ちながら専門家に意見を求める（併診）のが大切。

今回は、高齢者の小球性貧血について議論が交わされた。（山本和利）

「9月の三水会」

　9月18日、札幌医大で、ニポポ研修医の振り返りの会が行われた。松浦武志助教が司会進行。後期研修医：1名。他：6名。

　ある研修医の経験症例。糖尿病の患者が嘔吐。急性胃腸炎以外を鑑別に挙げる。検診で胸部ＸＰをﾁｪｯｸされた患者。頸部腫瘤で受診し、甲状腺腫であった患者。上気道症状を訴える50歳の糖尿病患者のＣＲＰ＞２０、胸部ＸＰで肺炎像あり。テオドールによる動悸。HbA1cは改善したが、体重が増加した糖尿病患者。往診例：肺炎と喘息発作。Ｃ型肝硬変の下腿浮腫。肝硬変と心不全の浮腫の違いは？門脈圧亢進では門脈より下にしか浮腫はでない。

研修医から振り返り1題。

　自宅看取りを終末期ケアでの家族コミュニケーションの認識できた一例。

長女、長男と暮らす90歳の慢性腎不全の女性。転倒をきっかけに入院。退院時クレアチニン：6.4。透析は希望しない。長男は母親の状況を理解していない。

長女一人で介護。呼吸苦が出現。利尿剤で改善。多職種カンファランスを開催。長男は苦しいときには入院を検討した。毎日の食事、飲水量を記載。やがて無尿、昏睡となる。自宅で看取るか、入院するか家族の意見が分かれた。結局、自宅で永眠された。

　お悔やみ訪問をした。癌の患者はお悔やみ訪問をしていない。家族から透析をすべきであったかどうかの疑問が出た。

　eGFR<10ml/mで透析をしないと、予後11か月である。どこで看取るかよりも、どのように看取るかが重要である。残された家族へのグリーフケアも重要である。家族の感情を受け入れる、話をさえぎらない、安易に同調しない、自分の体験を強要しない、の4点が大切である。家族に先立たれた人は様々な疾病リスクが高まる。

　クリニカル・パール：終末期ケアでは家族コミュニケーションが重要である。当番制などシステムを作って緊急時の対応体制を構築すべきであろう。

今回も家庭医の視点で、終末期ケアについての重要さを発表してくれた。

「指導医養成講習会」

　９月7、8日、第9回北海道プライマリ・ケアネットワーク　臨床研修指導医養成

講習会を企画し、チーフタスクフォースとして参加した。当日、ガトーキングダムサッポロ会場で7：00から打ち合わせ。受講者は20名。

　まず山本和利の挨拶、タスクフォース紹介後、山本和利のリードで「アイスブレイ

キング」。偏愛マップを使って、雰囲気を和らげた。

　続いて勤医協札幌病院の尾形和康氏の主導で「カリキュラム・プランニング」を120分。従来型カリキュラムのミニレクチャー。学習プロセスの解説。教育目標の分類（知識、態度、技能）とそのレベルの説明（知識：想起→解釈→問題解決、態度：受け入れ→反応→内面化、技能：模倣→コントロール→自動化）。一般目標（ＧＩＯ）と個別目標（ＳＢＯｓ）の関係を説明。SBOsをすべて達成すればGIOを達成することができる。ＣＶカテーテルの挿入」等の課題を各グループで演習。教育目標はただ作ればよいわけではない（ＲＵＭＢＡ:real, understandable, measurable, behavioral, achievable）。教育目標はスマートに（ＳＭＡＲＴ:specific, measurable, achievable, relevant, time-bound）。学習方略の解説。学習成果は、人に教えると90%、講義を受けると5%が身につく。学習方略を選択するときの選択の仕方。順序、方法、組み合わせ、場所、道具、時間、経費等を考慮する。評価の解説

。「学習者は自分がどのように評価されるかによって学習態度を変える」すなわち、評価は人をつくる。研修分野別マトリックス表を使ってグループ作業。普段指導している科に研修医が回ってきたという設定で、指導医、研修医役に分かれて、ロールプレイ。指導医が背景、研修できる内容を説明する。その後、研修医は過剰な希望を述べる。指導医はRUMBA,SMARTを意識して、研修医の希望をお互いが納得できる最終的な研修目標に修正する。

　江別市立病院の日下勝博氏の主導で「上手なフィードバックをしよう」のセッション。指導医としてフィードバックにおいて悩ましいと感じかことをグループ討議。自己分析能力の高い研修医、生真面目だが気づきの少ない研修医、能力以上に自己評価が高い研修医という3シ

ナリオを用いたロールプレイを行った。３人一組でのロールプレイは研修医役、指導医役、評価者役をそれぞれ１回ずつ（緊張しやすく技術が未熟な研修医、当直明けで眠気を堪えて外

来研修を受ける研修医、問題をあちこちで起こすのに自信満々の研修医の３シナリオ）。ここでは指導医としての質を上げることが目的なので、指導医役には、シナリオに沿った役つくりよりも、研修医への最良のフィードバックを実践するという前提で指導を行った。

第一日の午前の日程を終了したところで、写真撮影となった。筑波大学から依頼された（指導医のストレスについて）アンケートに応えてもらった。

昼食後、札幌医大松浦武志氏の主導で「ＳＥＡの手法を活かした教育カンファランス」セッションを行った。はじめに成人教育理論についてのミニ講義。人は何から学ぶか？先輩の背中、プロジェクトに参加して、挫折から、という意見がある。その後、「嘔吐、発熱で救急受診した60代男性」についてヒアリハット・カンファランスを研修医に実演してもらった

。急性胃炎として対処したが、最終的に脳出血であった。75枚のスライドを使って精力的に発表された。「意識障害をなめるな」「嘔吐は消化器疾患だけではない」「忙しいときこそ一歩引

いて自分を客観視する」という学びを得た。最終的な総括として、「診断エラーを防ぐためにシステマティックなアプローチを意識する」最後に自分の施設で振り返りセッションを行うにはどうしたらよいかをグループで話し合ってもらった。

　続けてむかわ町穂別診療所の夏目俊彦氏の主導で「5マイクロスキルの実践」セッション。一番の問題は、研修医が考えて答える前に、指導医が答えを言ってしまうことである。今回お勧めのマイクロスキルは５段階を踏む（考えを述べさせる、根拠を述べさせる、

一般論のミニ講義、できたことを褒める、間違えを正す）。外来患者シナリオ３つを用いて３人一組になってロールプレイ（シナリオの読み上げ）を行った。最後は、自分たちでシナリオを作成してもらい、いくつか自信作を発表してもらった。

　続いて月寒クリニックの寺田豊氏に主導で「community-oriented Primary Care（COPC）を用いた地域医療の教え方(community-based medical education)」セッション。

まず、病院の地域研修プログラムについて各グループで話し合ってもらった。

CBMEの３つの目標

１．総合診療・家庭医療について学ぶ

２．総合診療以外の分野を学ぶ

３．多数の分野を並行して学ぶ

１２の秘訣

１．全人的・包括的・継続的な医療を教える

２．地域の医療スタッフがロールモデル

３．カルチャーショックを振り返りにつなげる。

４．カリキュラムを与える。

５．学ぶ時間を確保する。

６．サポート・ガイダンス、カウンセリングをしっかり行う。

７．ポートフォリオを利用した評価を行う。

８．実習教材の工夫をする。

９．体験から学ぶ。

１０．地域医療スタッフから生部。

１１．社会的な役割を学ぶ

１２．地域との関わり合いを強化する。

これらについて具体的な事例をあげながら進められた。

次にロンドン大学モデル（高次医療機関と家庭医診療所のセット）とケンブリッジモデル（都会から離れた診診療所で研修）を紹介。Asset-based community development(ABCD)を紹介。5つのassets。①個人のスキル、②ボランティア組織、③機関、④経済的洗剤能力、⑤土地・物理的長所。

新しい用語が一杯で参加者はついていけただろうか。

「北海道における地域医療の現状と道の取り組みについて」と題したセッションで北海道保健福祉部の石井安彦参事が講演された。今回は、北海道の医師不足を強調された。指導医の役割も強調。高齢医師が増えているが、若い医師は減少している。地域偏在の話。札幌圏内に集中。北海道の取り組みを紹介。「地域医療再生計画」を紹介。道内の研修医の実態に加えて、専門医制度についての最近の動向が示された。都市部の定員は減らしている。北海道は空定員が多い。３年間の研修医は56.3%北海道に残っている。研修後、小児科、産婦人科は志望者が研修後低下している。研修医は指導体制を重視して選択している。

そのまま夕食を摂り、懇親会に移行。

　二日目、山本和利が「臨床研修制度と専門医制度」についてのミニ講義を行った。臨床研修制度についての問題点をグループ討議してもらった。参加者の大部分が問題があることは認識した上で、現制度を是認していた。専門医や専門医制度の在り方についても討議してもらった。新たな専門医認定機構が設置されるが、国が関わっていない等、注意深く見守っていく必要があろう。

　江別市立病院の阿部昌彦氏主導での「教育の評価」は、3シナリオを準備していずれか1つのシナリオに沿ってロールプレイを行った。最初に初期研修医評価のための指導医会議（指導医、シニア研修医、看護師長、看護主任、ソーシャルワーカー役）を模擬体験した。最後に、自施設で行っている360度評価を紹介された。自己省察の大切さを強調された。

　最後はクリニックあずまの大門伸吾氏の主導で「ティーチング・パールを共有しよ

う」のＷＳ。参加者各自が得意ネタで10分間講義を白板で行い、そのやり方へのフィードバックをしてもらった。テーマは、高齢者の発熱（4CD VP3）、大腿骨近位部骨折、漢方は体にやさしいか、リウマチ、外科的気道確保、ヘリコバクター・ピロリ菌、意識障害，慢性下痢、肺がんが疑われた場合の外来診療の流れ、US health care system primary care とmidplevel providor（ナース）、切断肢、気分障害、いつリウマチを疑うか、ＥＲで急性冠症候群を見逃さない、心不全、アルコール依存症、睡眠障害、慢性疾患の外来診療のコツ、エコー下ＣＶカテーテル挿入のコツ、外科研修（手術）、等であった。和気藹々とした雰囲気で講義は進んだ。

　総括として、参加者の感想をもらい、受講者代表に終了証を手渡して解散となった。来年度、ブラッシュアップで企画を試みたい。（山本和利）

「サイト・ウォッチ」

「サイト・ウォッチ」

８月29日、勤医協のぽぷらクリニックで、ニポポ研修医の振り返りの会が行われた。寺田豊医師が司会進行。後期研修医：1名。他（技師、放射線技師、看護婦、事務員）：17名。

はじめに参加者の自己紹介。家庭医療への熱い思いをそれぞれが語ってくれた。

ある研修医の経験症例。ある1型糖尿病患者の事例。80歳代の女性。1型糖尿病。多発性脳梗塞と認知症（長谷川式11点）。高血圧、気管支ぜんそく、発作性心房細動、膝ＯＡ（人工関節置換術後）、大腿骨頭頸部骨折．

樺太生まれ。飲食店経営。夫は胃がんで他界。その後、厨房で仕事。生活保護受給。長女と二人暮らし。子ども4名は札幌市内に居住。

イレウスで入院時、HbA1c;11.3%.急性膵炎、1型糖尿病と診断された。
「入院したくない」「血糖値が高めの方が体調がよい」という思いがある。糖尿病ケトアシドーシスや低血糖で数回入院している。通院が困難となり、往診導入となった。

問題点
＃高齢認知症
＃インスリン管理が必要。
＃食事管理
＃同居者が病気で、患者の面倒が看られない。他の子供の理解もない。

往診前の訪問（長女の思い）
・入院させたくない。
・血糖値の異常は仕方がない。
・このまま亡くなったほうが本人は楽ではないか。（介護放棄？を感じた）

経過
インスリン1回注射。低血糖がしばしば起こる。400mg/dl以上もしばしば。慢性の臍周囲の持続痛を訴える。

入院を提案したが、拒否。インスリン2回うちも拒否。自己血糖測定も拒否。

ＢＰＳモデル、ＩＮＴＥＲＭＥＤ（病歴、現状、見通しについて、ＢＰＳ＋医療との関わりが加わる）で分析。

同居者を交えた多職種在宅合同カンファランスを行った。同居者の誤解が減り、医療者と理解が深まった。インスリン量を減らし、低血糖を減らすことにした。

Patient-Centered Care（認知症ケアby トム・キットウッド、1990年）
認知症の人の視点で世界を見るようにする。相互に支えあう。倫理と社会心理学を重んじる。
　低血糖発作の頻度が減り、同居者との人間関係が改善し、同居者の喫煙本数も減少した。また慢性腹痛の評価をすることになった。大動脈解離が疑われたが、造影ＣＴは回避した。

このような複雑な事例では、①問題点の抽出、分析、②患者・家族とのコミュニケーション、③多職種連携が重要であることがわかった。

90分にわたるプレゼンテーションであった。家庭医療の手法を獲得しながら、内科的な診断・治療技法についても同時に向上させることを新たな目標に掲げ会は終了となった。（山本和利）

「6月の三水会」

6月19日、札幌医大で、ニポポ研修医の振り返りの会が行われた。松浦武志助教が司会進行。後期研修医：1名。初期研修1名、他：6名。

ある研修医の経験症例。往診と外来の研修が主体である。認知症で診察拒否をする80歳女性。るい痩で入れ歯が合わない。80歳代の慢性の頭痛。精神科から大量の薬剤が処方されている。心不全でペースメーカー在の90歳代女性。おりものがあり婦人科へ。寝たきりの80歳代女性。食が細い。喀痰が多く、微熱があり、入院となった。80歳代女性。徐脈である、心不全、貧血。薬剤性を疑う。多剤内服中の70歳代女性。起立時のふらつき。薬剤の減量を指示。

研修医から振り返り1題。
33歳男性。2型糖尿病、知的障害、脂肪肝がある。グループホームでひとり暮らし。169cm,10

0kg, 両親も知的障害。菓子メーカーに勤務。BP;135/89mmHg,ＨｂＡ１Ｃ：11%。
スナック菓子を食べる。ラーメンのドカ食い。入院することで体重は減少する。退院後、散歩を中止。体重の増加。
外来初回：食事内容を改め、減量の必要性を説明した。（これまでのやり方を踏襲）

家庭医の診療の特徴を出そうと考え、新たなアプローチに取り組んだ。
１）ナラティブ・アプローチを用いて糖尿病に対する思いを探ってみた(ナラティブ・アプローチとは、患者や相談者を理解する際に、彼らの主観を含めた全体性を重視するアプローチ。ナラティブとはストーリーや物語という意味)。
食べ過ぎによる肥満が原因と思っている。糖尿病は悪いもので、失明、足が腐る病気である。合併症を防ぐには、減量でるということがわかった。
生物心理社会モデルで、それぞれの領域で整理してみた。
病気以外の点で、間食がやめられない心理と自由に食べられる環境が判明した（お金に不自由しておらす、食事量を制限する人がいない）。
重要度・自信度モデルでも検討した。運動、食事が重要と認識しているが、自信がないようだ。短期目標として、週1回行っているバドミントンの回数を増やした。食事のカロリーを減らしてもらった。行動変容の関心期と考えた。
LEARNのアプローチも用いた。
L　共感をもって患者の問題に対する認識識を聴く
E　医師の認識識を説明する
A　共通点と相違点を認識識し、相談する
R　相談した結果できた⽅方針を勧める
N　実施できるように患者と交渉する
これらのアプローチを用いて、行動変容をもたらすことができた。
クリニカル・パール：難治性の糖尿病患者に対して、さまざまなアプローチを用いて行動変容を起こさせることが重要である。改善できる行動を患者自身に述べさせる。

研修終了生からの報告。
80歳代女性。後頭部痛。言葉が出ない。血圧が高い。BP;160/90mmHg。はっきりした神経学的所見なし。ＴＩＡを疑い、専門医を紹介した。後で脳出血であるとわかった。出血性梗塞の可能性は？

研修医は着実に家庭医に必要な知識と技法を身につけている。このペースで頑張ろう！

「5月の三水会」

「5月の三水会」
5月15日、札幌医大で、ニポポ研修医の振り返りの会が行われた。若林嵩雄助教が司会進行。後期研修医：1名。初期研修3名、学生2名、他：6名。

ある研修医の経験症例。

往診と外来の研修が主体である。往診患者は50名。単純CTも撮れる。血液、尿、単純XPはできる。いくつかの症例の紹介。家族関係、心理的問題などに注目して話が進んだ。この地域は高齢化率が高い。町の中の写真を撮ってそれに名前を付ける実習を行った（photovoice）。独居者も多い。

研修医から振り返り1題。
81歳男性。左肺上葉腺癌。COPD、脳梗塞後遺症、認知症、脂質代謝異常。高尿酸血症。
服飾関係の仕事。脳梗塞後、家族と絶縁状態である。高齢者住宅に居住している。ノロウイルス、インフルエンザに罹患。頻回に受診する。訪問時、息苦しさを訴えることに対して、生物心理社会モデルで説明を考えた。
不安が強かったが、抗不安薬を処方する前に、臨床倫理4分割を用いてスタッフで討論を行った。
１．医学的適応、２患者の意向、３QOL,４周囲の状況に分けて問題点を取り上げ、解決の仕方を話し合った。このような拡大コンセサス・ベースト・アプローチが終末期のあり方を決定することが重要であると考えられた。

クリニカル・パール：終末期のあり方が明確になっていない症例では、施設等を含めた幅広い職種の担当者が集積する在宅合同カンファランスを行い、コンセンサスを形成するすることが重要である。

研修終了生からの報告。
さまざまな病院改革を進めている。仕事を増えている。

20歳台女性。前日から発熱でふらふらして動けない。軽度咽頭痛あり、インフルエンザ陰性。WBC:43100, Hb 5.1g/dlで救急担当医からコンサルトを受けた。CRP;27.血液内科に一声かける。問診、身体診察、妊娠反応をﾁｪｯｸした。顔面蒼白。BP:90/50mmHg, HR:110/m、SpO2:98%, 38.7度。数年前に出産歴あり、その後死亡。本人は「今、妊娠の可能性はない」はないと断定している。下血、黒色便はなし。診察で下腹部に硬い腫瘤あり。エコーで子宮と思われるところに、モヤモヤした所見あり。妊娠反応は陽性であった。婦人科医を呼んで診察してもらったところ、子宮の中で胎盤が腐っている（そっと自宅分娩していた）。「子宮内胎盤遺残による敗血症」と診断。衝撃的な症例であった。

クリニカル・パール：女性を見たら妊娠と思え。女性は呼吸するように嘘をつく。

ミニ・レクチャー
81歳女性。左足だけがガクガクとして立てなくなった。救急搬送された。会話はできる。バイタル問題なし。既往：高血圧、弁膜症、脊椎ヘルニア。外傷歴なし。
「何を考え、どんな所見をとるか。」
不整脈なし。脳神経：異常なし、腱反射：異常なし。神経所見異常なし。
「脳梗塞、心原性失神を考えたい。」
CTR:64%（臥位）,ECG;AMI所見なし。血液AMI所見なし、低血糖なし。1時間後のECG:著変なし。「TIAの疑い」として、本人の希望により帰宅とした。後日、脳外科へ行くように紹介状を書いた。
6日後、脳梗塞であることが判明した。

TIAに時間の区切りはなくなった。30分以内に50％で症状が消える。
24時間以内に症状が消えたうち、33％が脳梗塞を起こしていた。
24時間以内にMRIを撮る必要がある。
TIA発症後90日以内に15％が脳梗塞を起こす。
ABCD2スコアという予後予測因子がある。
90日以内の治療効果：NNT:21
UpToDateはアスピリン＋ジピリダモール、またはクロピオグリルを推奨している。

学生、初期研修医にとっても身のあるカンファランスにしてゆきたい。（山本和利）

4月27日　北海道プライマリケアネットワーク　後期研修医　研修発表会

4月27日　北海道プライマリケアネットワーク　後期研修医　研修発表会

本日はNPO法人北海道プライマリケアネットワークの通常総会が「かでる2・7」の会議室で開かれた。その中で、現在当法人の後期研修医の昨年度1年間の研修発表会が開かれた。

これまでの1年間で経験した症例の概略の発表では、几帳面に症例数を記録しているさまが見て取れた。後期研修ともなると、大方の研修医は日常診療が「研修」というより「業務」となり、右から左へと「流れ」て行きがちとなる。そんな中でも「経験症例」として、記録を残しているさまは丁寧に研修を行っているあかしと言えるだろう。
市内でも有数の救急病院で研修しただけあり、その経験症例数はかなりの数になる。それも、内科ではなく、他科での研修ということで、分野も多岐にわたり、まさに「ほとんどの病気を経験している」感じである。こうした研修ができるのも当法人の特徴といえるだろう。
続いて、最も印象に残った症例の振り返りの発表である。
症例は小児の自殺未遂である。
この症例は研修医にとっては相当印象に残った症例のようで、昨年度の研修中も何度か相談を受けた症例であった。
救急病院では自殺企図の患者さんは「救命」のみ行って、その後の診療は精神科でお任せするという流れ作業のようになることが多い。実際、研修医本人もいままではそのように思っていたようであるが、この症例をきっかけに、患者の心理的な背景や家族構成・学校などの社会的な背景にも思いをはせることができたようである。また、この症例のように、「自殺未遂」という形で何らかの表舞台に出たものはほんの「氷山の一角」であり、その海面下には、いつ表舞台に出てもおかしくない状態の「前患者」が多数いるのではないか？という気付きが生まれたようだ。
一つの症例から、時間をかけて、多方面にわたる振り返りを行えるのも当法人の教育の特徴である。会場からは経験豊富な小児科医や、地域医療の最前線の現場の学校医からの適切なフィードバックもあり、学び深い研修発表会となった。
現在、当法人の後記研修医は1名しか在籍していないが、今後、われわれと志を同じくする若手がどんどん増えてくることを願ってやまない。

　(札幌医科大学　地域医療総合医学講座　松浦武志)

「3月の三水会」

「3月の三水会」
3月13日、札幌医大で、ニポポ研修医の振り返りの会が行われた。稲熊良仁助教が司会進行。後期研修医：1名。他：8名。今回は第三水曜日が休日のため、第二水曜日に開催。

ある研修医の経験症例。整形外科・形成外科で研修中。外来研修の症例について振り返り。

研修医から振り返り1題。
50歳男性。咽頭痛、腹痛で始まり、風邪にかかったと思っていた。その後、胸骨の裏側へと移動する背部痛になる。36.5℃、背部痛から、大動脈乖離、虚血性歯疾患を否定するため、両側の血圧を測定し、造影CTを撮影。Marfan症候群のような所見なし。解離性大動脈瘤が判明。専門医のいる病院に紹介した。
大動脈瘤について振り返った。分類。予後不良で致死率は1－2％。

クリニカル・パール：移動する激しい胸背部痛など大動脈乖離を疑った場合には、速やかに造影CTを行う。大動脈乖離は多彩な症状を呈する。突然発症の病歴が大切（問いかける力）。大動脈弓の乖離は、あご、頸の痛みのことがある。

研修終了生からの報告。
介護型療養型老人施設＋クリニックの紹介。慢性期の医療。感染症治療、ターミナルケア。看取り、湿布のついでに降圧剤、風邪、点滴を希望。
困っていること：遠方の専門医からもらった薬の処方依頼、調剤薬局からの余計なアドバイス（影響力が強い）。接骨医からのレントゲン依頼。中途半端な外傷患者への固定処置。

認知症患者に対する抗凝固療法
80歳代男性。心房細動、慢性心不全、COPD,認知症、難聴、中肉中背。訪問診療中。ADLは部分介助。時に尿失禁。ワーファリン2.25mg/日でPT-INR;1.49-3.2
どこまで治療すべきか？
調べたこと：CHADS2 スコアが 0点なら抗凝固療法はしない。80歳以上の患者。高齢者でも転倒しないような工夫をすれば、ワーファリンは使用できる。医学的適応はあるが、社会的適応があるかどうか判断が難しい。

原因不明の腎不全
70歳代女性。統合失調症で服薬を続けている。高血圧の既往。最近、口内アフターがあり、バルトレックスを処方された。歩行がおかしい。Cre:6,BUN:50,UA:10, 尿所見は乏しい。電解質：正常範囲。両側腎はやや腫大。軽度のシドーシス。ESR:20/h, ANCA(-),3日間血液透析を行ったら、劇的に改善した。原因は薬剤か？
今回から、経験した症例を即、コンピュータで調べながら科学的根拠に迫り、クリニカル・ジャズをする模索を始めた。（山本和利）

「地域医療こそ最前線！」

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4月27日 北海道プライマリケアネットワーク 後期研修医 研修発表会

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