「心房細動をめぐる最近の話題」
 
第263回日本内科学会北海道地方会で専門医部会教育セミナー「心房細動をめぐる最近の話題」を拝聴した。講師は市立札幌病院の甲谷哲郎氏である。
 
心房細動の治療の仕方が変わりつつあるという。ミニレクチャー後、症例を介して講義が行われた。

■心房細動について
病態は異常自動能亢進であり、肺静脈付近に原因があると言われている（肺静脈と心房の付近をアブレーションする治療法がある）。ポンプ機能の低下が起こる。血栓形成による脳塞栓症（大きな梗塞巣）を予防する。最近では高血圧、冠動脈疾患、心筋症に伴うＡｆが急増している。

・治療の歴史をみてみると、除細動をすると長年されてきた。米国の研究で、リズム治療した群とレート治療群（正常化した者のワーファリンは中止となっていた）とで脳卒中発症を比較したがアウトカムに差はなかった。ワーファリンは継続することが重要である。

・日本でＪ－RHYTHMという研究が行われた。発作性Ａｆではリズム治療（サンリズム、タンボコール）。持続型はレート治療（ワソラン、ジギタリス）が有効ということになった。
もちろん、基礎疾患がある場合には、基礎疾患をまず治療する。

・日本で行われたJAST研究によると、軽症者へのアスピリンの脳梗塞予防効果はなかった。

・CHADS2スコアが3点以上はワーファリンを使用する。INR;75歳以下では2.0-3.0, 75歳以上は1.6-2.6を目標とする。｛CHADS2：CHF（心不全）、HT（高血圧）、Age＞75（高齢）、DM（糖尿病）は、それぞれ1点、Stroke/TIA（脳卒中/一過性脳虚血発作）は2点に計算される。合計点をCHADS2スコアという。｝
 
・ワーファリンは２ｍｇ/ 日から開始する。この治療はモニタリングが大変。抜歯のときは継続でよい。内視鏡検査でも服薬は継続でよい。

・ダビガトランは出血が少なく、ワーファリンと効果に差がない。CHADS2スコア1点にも推奨となった。腎機能低下者には要注意。副作用として消化器症状がある。手術時には24時間前に中止すればよい。ワーファリンからダビガトランに切り替わる事例が増えるだろう。

■症例
・54歳男性、心房細動がアルコール飲酒後の翌日に起こる。受診時の心電図は正常。
診断；発作性心房細動。甲状腺をチェックする。治療は禁酒。CHADS2は0点なので抗凝固療法はしない。サンリズムまたはタンボコールを使用。安定したところで薬剤を中止。
 
・75歳女性。高血圧治療中。心房細動120/分が2日間以上続いている。糖尿病はない。左房径はやや大きい。
診断；持続性心房細動。甲状腺をチェックする。治療：まず、血圧のコントロール。CHADS2が2点なので抗凝固療法の適応。レートコントロール目的でβ遮断薬またはワソランを使用する。
 
・43歳男性。検診で異常なし。海外出張後、動悸を主訴に救急車で受診。120/分。
診断；心房細動。治療：若い人では翌日、正常になっていることが多い。ワソラン静注。ワソラン３Ｔ＋サンリズム３Ｔの処方をする。改善なければ、翌日、朝食を抜いて受診してもらう。ヘパリンを使用してＤＣをかけた（血栓形成がされる48時間以内にかけなければならない）。心電図は正常化し、その後、再発なし。
 
・44歳男性。検診で心房細動を指摘されている。無症状。72/分。左房径が大きい。甲状腺機能は正常。
治療：CHADS2は0点なので抗凝固療法はしないのがエビデンス。ただ患者から希望があったため、ワーファリンで抗凝固療法を3週間おこなってから、入院してもらいヘパリン静注後、ＤＣを行った。洞調律になったが2ヶ月後にＡｆに戻ってしまった。ワーファリンを継続している（4週間以上継続する必要がある）。
 
・65歳男性。検診で心房細動を指摘された。自覚症状なし。心電図；心房細動で90/分。
治療：CHADS2は0点だが、65歳以上は治療選択に関して議論がある。この事例ではレート治療のみで経過をみて、いずれ抗凝固療法を開始する。（最近のエビデンスではレート治療をしても差がないとなっている）。
 
・70歳男性。動悸。心電図；心房細動で120/分。
治療：CHADS2は1点。β遮断剤とダビガトラン（プラザザキサ）を処方。（III群のヘプリコールは専門医が用いる薬剤である。なぜなら心機能が落ちるし、致死性不整脈を誘発するから）。
 
聴衆者から、個々の症例について対応方針を聞きながら講演を進められた。久しぶりに盛り上がった講演会であった。（山本和利）
 

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