症例

胃がんによる胃全摘出、結核による胸郭形成術の既往のある70歳代男性。12kgの体重減少。微熱と右顔面・両下肢の腫脹を主訴に紹介となった。

鑑別診断：「結核、悪性腫瘍、肝硬変、腎不全、膠原病、上大静脈症候群、蜂ヶ識炎、糖尿病」等が挙がった。

現病歴：4か月前から右顔面・両下肢の腫脹。その後、咳、微熱。12kgの体重減少。
 

既往歴：狭心症、甲状腺機能低下症（チラジン内服中）。喫煙20本/日。陰性所見を沢山挙げて、その情報から疾患を除外することを強調していた。

鑑別診断ランキング：①悪性腫瘍（悪性中皮腫、悪性リンパ腫、上大静脈症候群）、②結核、③膠原病となった。

 
身体所見：右肺野で呼吸音低下、fine crackleあり。遠位優位な筋委縮あり。ガワーズ兆候あり。温痛覚低下。

 
60分経ってもまだ胸部XPが出てこない。1例に90分以上かけて行うカンファランスに企画者の根性を感じる。

 前医からの情報。胸部ＣＴ；右中肺野・下肺野の胸膜肥厚・石灰化。腹部ＣＴ：転移所見なし。ＧＦ：Ｒ－Ｙ吻合。

 ここでプロブレム・リスト作成し、それからアセスメントをした。

①    結核の脊椎浸潤

②    悪性中皮腫

③    血管炎

ここで検査計画を立てる。
勉強会はまだまだ続く。
終了後は懇親会も用意されている。


このようにして総合医としての実力を若い医師たちが養っている。心強い限りである。
大変勉強になるので、学生や研修医には是非参加していただきたい。

最終診断は「肺結核」であった。（山本和利） 

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